Diabetesretinopati – handläggning av proliferativ diabetesretinopati (PDR)

Vid användning av konventionell laser (532 nm) bör inställningarna vara pulsduration minst 100 ms, spotstorlek 200–500 µm på näthinnan, 0,5–1 spotdiameter mellan effekterna PRP, vilket innebär minst 1200–1600 effekter för heltäckande PRP. Behandlingen kompletteras utifrån kliniskt svar (2)(15). Liknande inställningar kan användas för laser med våglängd 532–577 nm.

Vid användning av laser med kort effektdurationvåglängd 532–577 nm (16) bör inställningarna vara pulsduration 10–30 ms och spotstorlek 200–500 µm på näthinnan. Kortare avstånd mellan effekterna (information finns i leverantörsinstruktioner) används jämfört med laser med lång effektduration och fler effekter får plats. Ofta krävs 3000 eller fler effekter (upp till 7000) för heltäckande PRP (17). Kort effektduration möjliggör multispotbehandling.

Multispotbehandling med kort effektduration har i uppföljning upp till 18 månader visats lika effektivt vad gäller regress av proliferationer som konventionell laserbehandling med lång effektduration (18)(19). Längre uppföljningar finns för närvarande inte publicerade. Laser med kort effektduration upplevs ofta som mindre smärtsamt jämfört med laserbehandling med lång effektduration (20)(21).

Genom eyetracking (ögonrörelserna följs i realtid) placeras lasereffekterna på förutbestämda punkter enligt uppgjord plan (20). Effekterna blir mer uniformt placerade. Behandlingen är mindre smärtsam jämfört med konventionell multispotlaser med samma våglängd (577 nm) (20). Behandlingen kan ges under infrarött ljus vilket ger mindre bländning för patienten.

Vid PDR med samtidigt central synnedsättande diabetesmakulaödem rekommenderas kombinationsbehandling med PRP och anti-VEGF-injektioner (PRP + anti-VEGF) (26). Mer information finns i det kliniska kunskapsstödet Riktlinje för injektionsbehandling av synnedsättande centralt diabetesmakulaödem (CIDME).

Vid högrisk-PDR där fullständig fotokoagulation inte är möjlig, överväg perifer retinal kryopexi, perifer retinal diodlaser eller vitrektomi med möjlighet till endolaser (26).

Vid mycket snabbt progredierande proliferativ diabetesretinopati kan prompt injektionsbehandling med anti-VEGF starkt rekommenderas parallellt till skyndsam PRP för att vinna tid och minska risken för skymmande blödningar under tiden som PRP utförs och tills denna har full effekt.

Om det inte finns någon annan förklaring som till exempel retinal ruptur förutsätts glaskroppsblödningen bero på PDR, som skyndsamt ska behandlas.

Om insynen är kraftigt påverkad utförs ultraljud för att utesluta amotio. Patienter utan tidigare genomförd PRP kontrolleras med individualiserade intervall (3–7 dagar) för att utesluta amotio tills dess att näthinnan kan visualiseras.

PRP av synliga delar av näthinnan ska påbörjas så fort som möjligt. Anti-VEGF-injektion kan övervägas i syfte att minska risken för ny glaskroppsblödning under förutsättning att risk för fibrovaskulär traktion kan bedömas (27)(28). Överväg remiss för tidig vitrektomi om näthinnan inte kan visualiseras inom 1–2 veckor.

Hos patient med tidigare genomförd PRP finns flera handläggningsalternativ. Man kan överväga att avvakta 1 månad. Man kan överväga injektion av anti-VEGF i syfte att minska risken för ny glaskroppsblödning. Tidigare PRP ska kompletteras när så är möjligt. Det är viktigt att patienten har en så heltäckande PRP som möjligt. Överväg remiss för vitrektomi efter 1–3 månader (beroende på insyn) utan uppklarning (29).

Handläggningen vid kärlnybildning på regnbågshinnan och eller i kammarvinkeln påverkas av om det föreligger tryckstegring eller inte, samt om kammarvinkeln är öppen eller stängd.

Handläggning vid avsaknad av tryckstegring:

• Överväg anti-VEGF-behandling.
• Prompt PRP, som bör vara avslutad inom 1 månad.

Handläggning vid tryckstegring och öppen kammarvinkel:

• Sänk ögontrycket och ge antiinflammatorisk behandling med steroider.
• Överväg starkt anti-VEGF-behandling.
• Prompt PRP inom 1 månad.
• Överväg perifer retinal diodlaserbehandling.
• Vid behandlingssvikt, överväg annan operativ åtgärd avseende tryckstegring såsom cyklodiodlaser eller ventiloperation.

Handläggning vid tryckstegring och stängd kammarvinkel:

• Kirurgisk åtgärd ska övervägas tidigt. Anti-VEGF och PRP har ingen kliniskt relevant effekt på intraokulärt tryck vid irisrubeos med sluten kammarvinkel.

Vid mycket låg synfunktion ska behandlingsmålet vara smärtfrihet.