Brister i hantering av central venkateter orsakade sepsis (RÖ 2025/9117)
Chefläkare Elizabeth Nedstrand vid Universitetssjukhuset i Linköping har gjort en anmälan enligt lex Maria.
Diarienummer: RÖ 2025/9117
Händelsen rör en patient som vårdas inneliggande på sjukhus på grund av blödning i buken och behöver genomgå större kirurgi. Inför operationen anläggs en central venkateter (CVK). Fjärde dagen efter operationen blir patienten försämrad och utvecklar sepsis. Blododling visar bakterier och trolig infektionskälla är den centrala venkatetern.
Den troliga orsaken till händelsen är att följsamhet till rutinkontroll av CVK inte kunnat upprätthållas och att vårdpersonalen inte tillräckligt kunnat beakta patientens infektionskänslighet. Vid tillfället för händelsen var vårdavdelningen pilotavdelning för ett nytt projekt om in och utfarter. Ett nytt arbetssätt testades där in och utfarter registreras. Samtlig vårdpersonal var under utbildning i systemet. Arbetssättet var inte implementerat och det fanns flera områden att förbättra. Projektet har nu pausats.
En internutredning har gjorts av verksamheten och åtgärder har vidtagits för att minimera risken för att händelsen ska upprepa sig.
För mer information kontakta: Chefläkare Elizabeth Nedstrand, 010-103 00 00
Publicerad