Akut luftvägshinder efter missad kostanpassning (RÖ 2025/5288)
Chefläkare Tatiana Jaklovska vid Universitetssjukhuset i Linköping har gjort en anmälan enligt lex Maria.
Diarienummer: RÖ 2025/5288
Patient som vårdades inneliggande utreddes pga lindriga sväljningssvårigheter. Mindre kostanpassningar förordades. Journalanteckning misstolkades och patienten blev serverad mat som inte var tillräckligt anpassad enligt inrådan. Maten fastnade i halsen och ett akut luftvägshinder ledde till behov av hjärt- och lungräddning och patienten återupplivades framgångsrikt. Patientens allmäntillstånd försämrades dock succesivt och patienten avlider senare under vårdtiden.
En intern utredning är genomförd och vissa åtgärder redan vidtagna.
För mer information kontakta: Chefläkare Tatiana Jaklovska, 010-103 00 00
Beslut
Datum 2025-10-10: Inspektionen för vård och omsorg (IVO) har fattat beslut i anmälan enligt lex Maria, diarienr: 3.1.1–26197/2025
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.
Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada.
Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit åtgärder och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.
Publicerad